◎文／鄭吉元
※82歲李奶奶住在護理之家，她的家屬昨天晚上去探訪她時，發現她意識有一些混亂(confused)。據護理人員表示，李奶奶的意識混亂在一天中以晚上較嚴重，但白天時意識清楚。她最近食慾一如往常，並沒有變差。她的病史有Alzheimer's disease、心房纖維性顫動(atrial fibrillation)、憂鬱症以及退化性關節炎(osteoarthritis)。過去三年來，她一直服用digoxin和warfarin。另外，她在四個月前開始服用fluoxetine，以及一個月前開始服用ibuprofen至今。身體檢查顯示：血壓 130/80 mmHg，心跳每分鐘54下，呼吸每分鐘18次。
Q：下列何者，最有可能是造成她意識變化的原因？
（A） Alzheimer's disease的進展
（B） 憂鬱症惡化
（C） digoxin中毒
（D） 出現Lewy bodies型失智症 (Dementia with Lewy bodies)
A：該病患出現的症狀符合譫妄(delirium)。譫妄是一種急性精神混亂( acute confusion)狀態，其認知功能快速惡化。它可以是躁動不安、出現幻覺、具攻擊力，也可以嗜睡、缺乏活動力來呈現。引起譫妄的原因很多，其中最常見的原因是感染，其次是藥物。因藥物導致譫妄，約占所有引起譫妄原因的25 %，在護理之家更為常見。幾乎所有的藥物都有可能引起譫妄。此病患最有可能是digoxin引起其譫妄，理由有她已出現心搏過慢(心跳每分鐘<60下)現象，以及最近有使用ibuprofen導致腎功能變差，而降低了digoxin的排除。
參考資料
- Hanratty CG, MeGlinchey P, Johnston GD, et al. Differential pharmacokinetics of digoxin in elderly patients. Drugs Aging. 2000;17(5):353-362.
- Gurwitz JH, Field TS, Avorn J, et al. Incidence and preventability of adverse drug events in nursing homes. Am J Med. 2000;109(2):87-94.
※78歲劉奶奶由她的先生陪同來求診。根據她的丈夫告知，他的妻子最近這兩週出現攻擊行為、被害妄想和意識混亂，且症狀日益嚴重。她患有高血壓、憂鬱症、退化性關節炎(osteoarthritis)、Alzheimer's disease和尿失禁。半年前她作過MMSE評量，當時得分是16分（總分30分）。目前用藥有acetaminophen 500 mg qid, donepezil 5 mg qd, hydrochlorothiazide 25 mg qd, lisinopril 10 mg qd, oxybutynin 5 mg bid (原先是使用2.5 mg bid，一個月前增加至5mg bid) 和citalopram 20 mg qd (原先是使用10 mg qd，兩個月前增加至20 mg qd )。今天的尿液檢查結果正常。
Q： 接下來，下列何種處置最適當？
（A）開始服用risperidone
（B）開使服用lorazepam
（C）增加donepezil劑量
（D）停用oxybutynin
（E）降低citalopram劑量
A：此病患出現譫妄(delirium)症狀，而此譫妄現象應該是由oxybutynin造成的。Oxybutynin是屬於抗膽鹼(anticholinergic)藥物，可用來治療因膀胱過動引起的尿失禁。Alzheimer's disease患者由於本身就有乙醯膽鹼傳送問題，所以他們對抗膽鹼藥物特別敏感，很有可能會因為給予他們抗膽鹼藥物而造成譫妄。 該病患在一個月前，醫師將oxybutynin劑量增加一倍後，約經兩週，患者開始出現譫妄現象。除此之外，oxybutynin也會干擾donepezil的作用。
將donepezil劑量增加，或許可改進其認知功能，但是對於她目前的急性譫妄症狀沒有任何幫助。Risperidone雖可有效治療其攻擊和躁動行為，但亦會增加中風、心肌梗塞等副作用的發生。Lorazepam應避免使用在失智病人，因為會使得認知功能和異常行為更加惡化。降低citalopram劑量不但無法改善其急性譫妄症狀，反而可能使得她的憂鬱症更為嚴重。
參考資料
- Katz IR, Sands LP, Bilker W, et al. Identification of medications that cause cognitive impairment in older people: the case of oxybutynin chloride. J Am Geriatr Soc. 1998;46(1):8-13.
- Motsinger CD, Perron GA, Lacy TJ. Use of atypical antipsychotic drugs in patients with dementia. Am Fam Physician. 2003;67(11):2335-2340.
- Sink KM, Holden KF, Yaffe K. Pharmacological treatment of neuropsychiatric symptoms of dementia: a review of the evidence. JAMA. 2005;293(5):596-608.
- Tariot PN, Ryan JM, Porsteinsson AP, et al. Pharmacologic therapy for behavioral symptoms of Alzheimer's disease. Clin Geriatr Med. 2001;17(2):359-376.
（本文作者為林口長庚紀念醫院臨床藥學科藥師）